Zgłoszenie na diagnozę

Podaj podstawowe informacje. Skontaktujemy się, żeby ustalić kolejne kroki i termin.

Wersja robocza. Formularz zbiera tylko podstawowe dane i na razie niczego nie wysyła. Kolejne pytania dodamy w następnym kroku.

Kogo dotyczy zgłoszenie

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Miejscowość

Powiat

Kto składa zgłoszenie

Jestem

Rodzicem lub opiekunem prawnym Rodzicem zastępczym lub adopcyjnym Osobą dorosłą, zgłaszam siebie Placówką lub specjalistą

Twoje imię i nazwisko

E-mail (podaj e-mail lub telefon)

Telefon

Opis sytuacji

Co Cię niepokoi? (nieobowiązkowe)

Kilka zdań wystarczy. Szczegóły zbierzemy później.

[do uzupełnienia] Tu pojawią się dodatkowe pytania.

Zgoda

Zgłoszenie przygotowane